治糖病，工夫在“糖外”
健康时报记者 杨小明 吴润果
新闻背景：2012年12月5日至8日，中华医学会糖尿病学分会第十六次全国学术会议在成都举行。同时，中华医学会糖尿病学分会也完成了主要领导的换届工作。
治疗糖尿病，如果您还把眼光盯在一个“糖”字上，那么已经OUT了！在中华医学会糖尿病学分会第十六次全国学术会议上，来自国内的顶尖糖尿病专家和5000余名临床一线医生，把更多目光放在了“糖”以外的地方。
血糖之外，管理血压和血脂
很多糖尿病患者只盯着自己的血糖，不过几年之后，却接连发生了脑梗、动脉硬化等心脑血管疾病。坐在记者旁边听会的来自成都郊区的一个年轻医生嘀咕，有时看到患者血糖控制不错，发生这种情况觉得挺可惜。
“关注血糖的同时，还要关注它的两个‘同门兄弟’——血压和血脂，如不加重视，将会大大增加心脑血管疾病的发生率，” 中华医学会糖尿病学分会前任主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授给出了答案。他说，在2型糖尿病患者中，单纯患糖尿病的患者仅有不到三成，七成以上的糖尿病患者同时存在两高或三高。
三高疾病都是“数字病”，原因在于血糖、血压和血脂一开始偏高时，只有在检查单的数字上看出端倪，并不会像其他疾病那样，感觉到胸口疼，或感觉到手脚麻木，这也是许多糖尿病患者忽视血压和血脂的原因。
一项历时两年的研究，《中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素——血压、血脂、血糖的全国性评估研究》（也称“3B研究”）在本次会议上出炉，数据显示，糖尿病患者中血压、血脂和血糖同时达标的患者仅有5.6%。其中仅有42.9%人接受了抗高血压治疗，23.1%的人接受了调脂治疗，其他人往往只盯着血糖。
纪立农说，目前糖尿病的治疗归内分泌管，血压和血脂归心血管病管，而糖友们自己又把精力放在血糖控制上，却无暇去兼顾血压和血脂，如此一来，血糖被血压和血脂这“两兄弟”孤立了。纪立农想要告诉糖友，需要尽早认识到控制三高的重要性，糖尿病患者应定时检测自己的血压，尤其合并高血压患者要在血压控制初期和季节交替的时候，每日多次检测。在监测期间，只要出现一次不达标的检测数值，就要立即就医。
有些糖友认为，只要把血脂控制在正常范围就可高枕无忧了，这是不正确的。糖尿病患者的血脂要低于正常值，尤其是总胆固醇和低密度脂蛋白值。
纪立农呼吁，糖尿病标准治疗方案亟需从“以血糖为中心”的管理模式转入“血压、血脂、血糖”综合管理模式。“只有把三高都控制好，用降糖药、降压药、‘他汀’类药物管理起来， 再服用抗凝药物如阿司匹林，这才是糖尿病患者最好的结局，”在会议现场，纪立农拜托现场媒体，“一定要告诉公众。”
糖病之外，眼睛肾脏易伤
遍及全身的并发症是糖尿病最让人头疼之处，其危害甚至超过了糖尿病本身。中华医学会内分泌学分会副主任委员、解放军总医院内分泌科主任医师母义明说，糖尿病特异性病变主要是微血管病变，表现在身体上，一个在视网膜，一个在肾脏。
北京同仁医院内分泌科主任杨金奎教授这几年来一直从事于糖尿病视网膜病变的流行病学调查。这次会议上，他跟同行分享了自己的随访数据。在超过2000例糖尿病人的追踪研究中，他发现，糖尿病患者发生视网膜病变的比例高达18.6%，而这一比例在正常人中仅为千分之三。
“病程、高血糖、高血压是视膜网病变的主要危险因素。在我们随访的已经有轻、中度视网膜病变的糖尿病人中，两年后30%的病变已经发展到了威胁视力的地步。”杨金奎说。
在他看来，眼底筛查是糖尿病患者防治视网膜病变的第一步，而一旦发现有轻、中度病变后，则必须要进行定期随访，且间隔不能长于1年。如果一旦检出有严重病变的倾向，尽快进行激光光凝术治疗是最佳的选择。
浙大医学院附属邵逸夫医院内分泌代谢科主任李红则将更多精力放在糖尿病肾病研究上。在她看来糖尿病肾病已经或终将成为终末期肾病的最主要原因。
如何尽可能保护糖尿病患者的肾脏，常规方法外，李红介绍了一项国外的研究，在一定范围内，尿钠含量与2型糖尿病死亡率呈负相关。“临床上，医生一般会让患者尽量减少盐分摄入，这对于降低血压的好处很明确，但对糖尿病人是否有积极意义其实并不明确。”李红说，从这项研究来看，当尿钠含量极低（盐摄入量低）时，糖尿病患者的死亡率最高，普通范围内的尿钠则对应最低的死亡率，而当尿钠继续升高后，死亡率又有缓慢提升。
“这个观点很新，说明对糖尿病人来说，可能并不是盐吃得越少越好，”北京军区总医院内分泌科主任吕肖锋说。
药物之外，运动营养兼顾
多食少动被视为是诱发2型糖尿病的一个重要因素。在这次会议上，中国营养学会副秘书长、北京大学第三医院营养生化研究室主任常翠青说，糖尿病患者要控制总热量摄入，平衡饮食，定时定量定餐，坚持少量多餐原则。
尽量少吃动物油、肥肉和各种糕点，每周吃两三次深海鱼，吃鸡鸭肉时记得去皮，鸡蛋和豆制品是低脂肪、高蛋白的来源。很多糖尿病患者为控制血糖，不吃或少吃主食，对此常翠青不认可，每天的主食量至少要有3~4两，注意粗细搭配。
有并发症的糖友饮食尤其要注意，如糖尿病肾病患者要严格控制盐的摄入，每天不要超过6克（一啤酒瓶盖），控制钾的摄入如花生米、芝麻、木耳、香蕉和动物肝脏等；合并血脂代谢紊乱的病友每日烹调植物油不超过20克。
运动也必不可少。不过糖友需掌握好运动量，通常每周运动3~5天，每天30~60分钟中等强度的运动。运动前、后要进行5~10分钟的伸展活动。有个“说话实验”可帮助判定运动强度：如果运动时不能谈话，说明强度有点高了；如果运动时还能唱歌就是强度太低了；如果运动时微出汗，心跳和呼吸有点加快，但呼吸不急促，那么就是适中的，即中等强度。
常翠青教授推荐，老年糖友运动可散步，每分钟60~90米，每次持续半个小时左右。身体状况好的或有运动习惯的，可慢跑，从短距离开始，速度控制在100~120米/分钟。不过常翠青提醒，糖友运动前要做些检查，如心肺功能评估、运动系统的评估和有关糖尿病方面的医学检查。此外建议不要在药物发生降糖作用的高峰期去运动。
诊室之外，重视自我监测
“三分治，七分养，再好的糖尿病专家，再好的降糖药都不如患者的自我管理，”中华医学会糖尿病学分会候任主任委员、上海交通大学附属第六人民医院院长贾伟平教授说。
自我管理除了饮食、运动、服药的依从性，还包括很重要的一环——对血糖的自我监测。贾伟平教授建议，当血糖很高时，首先要监测空腹血糖，当空腹血糖控制得不错，但糖化血红蛋白仍然不达标，那就应关心自己从第一口饭算起的餐后2小时的血糖水平。此外，血糖监测还要考虑自己的降糖治疗方案。
降糖方案不同，血糖监测方案也应有所不同。如口服降糖药的患者可每周监测2~4次的空腹或餐后血糖；注射胰岛素的糖友，特别是晚餐前注射胰岛素或使用中长效胰岛素的病友，应在睡前（晚上10点左右）监测血糖。
“对于使用胰岛素治疗的糖友来说，还要留个心眼，” 贾伟平教授说，那就是血糖监测还要根据胰岛素类型来选择。使用基础胰岛素的糖友应监测自己的空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂量；使用预混胰岛素的患者要监测空腹和晚餐前的血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。使用胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖 5~7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。
贾伟平教授说，一般情况下空腹血糖应控制在3.9~7.2 mmol/L，餐后血糖应控制在10mmol/L以下，但应高度个体化。
2型之外，1型患者被忽视
在会议上，来自基层的临床医生利用会议间隙，都逮住专家请教2型糖尿病的治疗问题，很少有基层医生说起这个群体中的小众——1型糖尿病。
中华医学会糖尿病学分会主任委员、中山大学第三医院副院长翁建平介绍，不同于2型糖尿病患者体内或多或少还能自己产生胰岛素，1型糖尿病一开始就完全失去了产生胰岛素的功能，所以必须从发病开始就使用胰岛素治疗，并且终身使用。
纪立农告诉记者，国外有1型糖尿病患者活了超过70年，但在我国，很少患者能存活超过30年。“不是我们的技术不行，是因为我国1型糖尿病不像2型糖尿病那样被大众熟知。”
说起1型糖尿病的治疗问题，中华医学会糖尿病学分会副主任委员、1型糖尿病学组组长，中南大学糖尿病中心主任周智广这时接起了纪立农的话茬，他说1型糖尿病需要使用胰岛素，但使用什么类型的胰岛素非常关键，目前还有很多医生在用国际上不再通行的预混胰岛素治疗方式。
实际上，“基础+餐时”的胰岛素治疗模式（1针长效胰岛素+3针短效胰岛素）是最适合1型糖尿病的胰岛素治疗模式，能模拟生理胰岛素分泌模式，使患者血糖获得更好控制，并减少低血糖发生。但实际操作中，很多医生按照治疗2型糖尿病的经验而进行治疗，影响了治疗效果。
“相比于2型糖尿病，目前我国1型糖尿病患者过得艰难得多。”这是纪立农反复说的一句话。这种艰难来自于升学、就业中的歧视，生怕被人知道自己是一个“带着针头”1型糖尿病患者；来自于患者的家庭负担，还来自于国家医保政策。1型糖尿病的每天需要监测3次，血糖监测试纸在医院用可以报销，但患者回家用就不能报销。
专家呼吁，社会各界应关注1型糖尿病，杜绝歧视，提高1型糖尿病规范化管理水平，并呼吁出台相关医疗保障政策以减轻患者经济负担。
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