不明原因发热找协和

▲　协和专家绘制26年变迁图。
FUO（Fever of Unknown Origin），不明原因发热或发热待查。需要满足3个条件：1.发热持续3周以上；2.体温超过38.3℃；3.临床检查一周但仍未诊断的患者。

▲　刘晓清

受访专家：刘晓清，北京协和医院感染内科主任医师，教授。中华医学会临床流行病学分会常委兼秘书长、循证医学组副组长。

　　擅长：各种感染性疾病诊治，尤其是结核病、复杂疑难感染及抗微生物药物选择与应用。

　　出诊时间：周一上午（肝炎门诊），周一下午（热病门诊），周二上午（感染内科门诊），周五上午（特需专家门诊）

　　■诊断FUO，大部分时候像是悬疑剧，一点点蛛丝马迹都不能放过。有时需要边诊断边治疗，通过治疗结果来推断病因；有时还会推翻医生以前的判断，一切重来；有时“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。

　　■检查是追踪FUO原因的最有力武器。除了抽血、拍片等无创操作外，有时还需要做骨穿、腰穿等穿刺检查，甚至需要淋巴结活检、腔镜等有创的病理学检查。

　　■诊断FUO，有时候还可能是连续剧，就像章回小说里的“且听下回分解”，20%左右的FUO患者出院时仍是“诊断未明”，需要医生和患者共同长期随访检查。当疾病的演变尚不明确时，有时候需要等并且长期检查。

　　■FUO患者和医生治疗的最大误区就是滥用抗生素，而一半以上的FUO是常用抗生素完全无效的，甚至抗生素可以导致药物热。还有大部分患者会跑错科室，找不到诊治的对症科室。



　　FUO稍不注意，看起来像UFO，前者是医学专用名词“不明原因发热”，后者是物理专用名词“不明飞行物”，确实，他们有一个共同点：不明原因。

　　为了找到这些“不明原因”的特点，北京协和医院感染科的刘晓清、侍效春等专家，绘制了一张FUO病因构成26年变化图谱，该成果刊登在了《中华医学杂志英文版》( Chinese Medical Journal)2013年第5期上，而且跟近期国际权威医学期刊《新英格兰医学》杂志发表的同类论文观点不谋而合。

　　6年的时间，997例不明原因发热（FUO）患者，每个病例都对应着一段可以用艰难来形容的诊病过程。他们为找到FUO的病灶，所经历的过程一点也不亚于传说中的大侦探福尔摩斯。

肺外结核是该病病因祸首中的祸首

　　“诊断这个病，大部分时候像是悬疑剧，一点点蛛丝马迹都不能放过。”FUO变迁图绘制负责人刘晓清主任接受健康时报记者采访时说。

    刘主任清秀的脸看起来略显劳累，她刚刚出完特需门诊，而当天特需门诊的15个患者中无一例外全是FUO患者。她说，自己特需门诊中的90%以上都是FUO患者。

　　感染性疾病、自身免疫病、肿瘤性疾病及其他疾病是FUO的病因构成，感染性疾病一直雄踞不明原因发热病因的榜首。变迁图显示，上世纪80年代，感染性疾病（图表中结核病和其他感染性疾病数据总和）占不明原因发热病因的46%，到2010年，比例为48%，略有上升，而其中结核病又占到了感染性疾病的45%，排在第一位。尤其是肺外结核，更是导致FUO祸首中的祸首。

　　说起结核病，人们比较熟悉肺结核，但其实肺结核是可防可控的，只要规范用药治疗，通常都可痊愈。人们不太了解的肺外结核更难以查出和控制，因为各年龄段均可发生、累及部位广泛、临床表现复杂多样，又缺乏快速、敏感与特异的辅助检查。

　　“结核杆菌可以说是最狡猾的细菌，除了指甲和头发外，可以侵袭人体各个部位，而表现出来的症状完全不同，让人难以分辨。”刘晓清介绍，结核菌通过呼吸道传染，吸入到肺中，可通过血液、淋巴液等进入到各个器官，颅内结核会感觉头痛，泌尿结核会有尿急尿频，骨结核会骨头疼痛，肠道结核会有大便性状的改变等，没有特异手段可以第一时间诊断出来，而且肺外结核不发展到一定程度还看不出来。而他们共同的特点就是长期发热。

　　这么狡猾的疾病，需要感染科医生们的耐心细致。“每个FUO患者都是一个故事。”刘晓清说，医生就像福尔摩斯，必须从患者身上的每一个信息去寻找线索。有时候光是问诊，都要半个多小时，除了必要的起病、变化、用药、效果，甚至还要问到工作环境、家庭环境，出生到现在的病史，家中有没有养宠物，从吃的到玩的，都要问得一清二楚。还要对病人进行详尽的查体，关注每个部位的变化。

　　有个病例让刘晓清印象很深。一个江苏籍女患者，68岁，突然发热，同时干咳、打寒战，髋部疼痛，血常规尿常规都正常，以为是感染风寒，就按感冒治疗，吃了10多天药也不见好转，但发热又查不出病因，就这样断断续续发烧了两个月。

　　这可把患者一家人急坏了，这样烧下去肯定不是事儿啊。来到北京协和医院时，体温已经烧到39.5℃。作为感染科大夫，刘晓清怀疑患者是不是有肺结核，于是让患者去拍胸片，结果显示患者肺门有钙化影，原来患者曾经感染过结核病菌，但没有发病，留下钙化点了。

    到底病灶在哪个部位呢？门诊不能查清病因，安排她住进了感染科病房。有一天刘晓清的老师王爱霞教授来查房，患者说自己腰痛，以前一直以为是骨质疏松，用了布洛芬也没有好转。这个信息引起了王爱霞教授的警惕，她仔细给病人叩诊腰椎，发现腰3椎体有明显叩痛，考虑到患者长期发烧，王爱霞教授说，这不排除是腰椎结核。刘晓清马上安排患者做了腰椎CT，结果显示患者的第3、4腰椎骨质已经破坏，符合腰椎结核的诊断。

　　“没想到发烧的罪魁祸首竟是腰椎结核，”说起这个病例，刘晓清现在还替那名患者担心，因为要是不及时发现，恶化下去很容易造成截瘫。查清病因就像解开不明发热的一把钥匙，问题都可迎刃而解。查明病因后，对患者进行了抗结核治疗，三周后，患者症状好转，体温也下降了，一个多月后，患者出院，继续治疗1年余，患者痊愈。

检查是诊断该病的最重要手段

　　FUO患者需要做很多检查，以帮助医生找到发病线索。检查是感染科医生追踪FUO原因的最有力武器。除了抽血、拍片等无创操作之外，有时候还需要做骨穿、腰穿等穿刺检查，甚至需要淋巴结活检、腔镜等有创的病理学检查。有的患者甚至经历了7次淋巴结活检才判断出原因。

　　“这都是必要的。医生们不会毫无目的地让患者做全身检查，我们会根据已掌握的病人的情况做检查，甚至有时候新的检查会推翻已有的判断，给我们新的线索。”刘晓清告诉记者。

　　一位FUO男患者到协和医院时，间歇性发烧大约已经1个多月了，同时全身骨关节疼痛，之前去骨科也没查出什么问题来。刘晓清对他进行了一系列门诊检查，发现唯一的问题就是脾脏有些大并且质地比较韧。经过门诊检查后仍未能明确发病原因，这名患者被收到了感染科病房。刘晓清根据综合分析判断，怀疑他是结核病，对他进行了诊断性的抗结核治疗。

　　在用了两个月的抗结核药物之后仍然持续高烧，刘晓清想，结核病的可能性不大了，但是她发现了另一条线索，患者的脾持续增大，并且出现白细胞下降、血小板下降等脾功能亢进的表现，于是她邀请协和医院血液科、普外科、麻醉科等多科医生给患者会诊，会诊的意见是，对患者进行剖腹探查，同时进行脾切除术。剖腹检查结果证实了他患的是脾非霍杰金淋巴瘤，患者手术后转入血液科化疗两疗程，体温正常出院。

　　据刘晓清介绍，肿瘤导致的FUO所占的比例其实下降了，从上世纪80年代的17%下降到了8%，国外的情况也是如此，从31%降到了7%，均明显下降。这是因为肿瘤的筛查和诊断水平越来越高，所以一般是肿瘤引起的发热，都比以往更容易发现和确诊。但是淋巴瘤表现非常复杂、多样，获得明确诊断常常很困难，在FUO中所占的比例20多年来一直在5%左右，没有下降。

    不能诊断比例国内外都明显增高

　　这个患者还远不是刘晓清经历的最棘手的患者，诊断FUO，有时候就像章回小说里的“且听下回分解”，一些FUO患者出院时仍是“诊断未明”，需要长期随访检查。在刘晓清、侍晓春等绘制的FUO病因变迁图里，这个到最后都不明原因的情况占到了20.1%，比1985年左右10%的病例“诊断未明”率翻了一番。而在国际权威医学期刊《新英格兰医学》杂志近期刊登的一篇论文上，2007国外FUO“诊断未明”的比例更是占到了51%。

　　接到“诊断未明”诊断出院的病人都很忐忑，有的甚至问刘晓清：“北京协和医院也有诊断不出来的病？”刘晓清无奈地回答：“连哈佛医学院也有很多诊断不出来的疾病呀。”不过她会提醒患者，诊断未明并不用太担心，因为医生对这部分患者一般都会进行随访。有些人在随访过程中，一些典型症状、体征就表现出来了，从而可能获得确诊。“我们有些病人出院后在门诊随访，必要时再次入院，甚至第三、第四次入院时获得确诊。所以即使发热诊断未明，也不要灰心。”

　　30岁的王先生就是这么一个既“不幸”又“幸运”的患者。说“不幸”，是因为他直到出院仍是“诊断未明”。说他“幸运”，是因为他通过坚持随访，终于找到了病因。王先生住到协和医院时已经发烧了4个月，但直到出院也没弄明白发热的明确原因。

　　王先生出院时倒也不是特别沮丧，因为刚刚入院时刘晓清就跟他解释得很明白：“FUO很复杂，因为疾病的演变有不同的阶段，一有新的线索就再进一步判断。”这也是刘晓清等医生给接诊的所有的FUO患者的开场白。王先生出院后大约每一个月去感染科门诊随访，发热时轻时重。半年后王先生的发热之谜终于解开了，是非霍杰金淋巴瘤在作怪。王先生转入血液科进一步化疗后病情好转。

　　为什么医疗技术越来越高，找不到病因的患者的比例却越来越多呢？刘晓清说，这是因为人们诊断常见病的手段和水平提高了，那些比较容易获得诊断的疾病，发热后三周内就诊断了，而符合经典不明原因发热标准的病例就更变得复杂了，导致最终诊断未明的病例越来越多。刘晓清直言，虽然大多数不明原因发热，通过详细的临床检查和分析是可以明确诊断的，但诊断未明的病例的上升，是国内外医务工作者共同面临的严峻挑战。

长期发热，想想结核，少用点抗生素，多跑跑感染科

    FUO病因变迁图发表之后，刘晓清接到很多短信，来自于天南海北的医生朋友，他们都是抗击FUO的一线战士。因为不明原因的发热常让这些“一线战士”们头痛不已，而有了这份变迁图有助于指导医生们分析、判断。

　　有个医生朋友发的一条资讯让刘晓清印象深刻，“长期发热，想想结核”。刘晓清觉得很对，因为结核病是FUO最大头的致病因素，这个口诀可以给医生们很好的提示。但刘晓清觉得这个口诀还可以再加上两句，“少用点抗生素，多跑跑感染科。”

　　到北京协和医院感染科来的FUO患者，很多都经历了抗生素轰炸。“每次一问患者，过去用了什么药，很多人告诉我用了抗生素，我一听就很着急，”刘晓清说，这是错误的，很多人总以为发烧就是感染了细菌，把抗生素当成“消炎药”，实际上，在她的研究中，真正需要用到抗生素的只占少部分，而大约3/4的不明原因发热患者，用抗生素都是没有任何意义的。“尤其是对结核菌，常用抗生素根本对付不了它。”

　　而且，越是长期发热，往往不是抗生素能够起作用的。”刘晓清说，“滥用抗生素还可能导致药物热，有时停掉抗生素之后就好了。”她也经常会接收到这样的病例，查体过程中没有发现任何异状，一问药物史，患者可能同时用三四种抗生素，停掉抗生素之后，温度反而正常了。

　　“多跑跑感染科。”是刘晓清给FUO患者们的另一个建议。很多FUO患者除了长期发烧外，还伴随着其他的症状，比如咳嗽、腰痛、关节痛、头晕等，这些人可能第一时间想到的是去这些典型症状的科室，比如去呼吸科、免疫科、骨科等等，她就经常接诊从各个科室转来的FUO患者。这些患者中，有的因长期未被确诊甚至被耽误了病情。

　　刘晓清介绍，北京协和医院感染科为了对付FUO，还成立了专门的热病门诊，每周一下午13:30到17:00出诊，主要接诊长期发热性疾病的患者，患者可以当日挂号或者通过114预约挂号。

　　所以她提醒说，如果患者长达3周以上发热，并且检查了一周以上，都查不出病因的话，别忘了跑一趟感染科。“不明原因发热一般都在感染科解决，就算去别的科室，医生也是大多会让患者转到感染科来看。”



※就医便利

　　北京协和医院热病门诊。北京协和医院感染内科创建于1950年，自建科之初即开始收治不明原因发热的患者，诊治水平居国内领先地位。本着“以病人为中心”的服务理念，感染内科开设“热病门诊”的专病门诊，于每周一下午（13:30~17:00）在协和医院（东院）内科门诊（门诊二层）为长期发热性疾病的患者提供服务。患者可提前三天在门诊挂号处挂号或拨打114和登陆北京市预约挂号平台预约挂号。

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