■北京友谊医院是北京市医药分开的首家试点单位。试点前，李克强同志到医院调研，他的第一个问题就是：医生有没有灰色收入？院长回答：有。
■医院取消药品加成，仅仅是斩断了整个药品利益环节的“最后一节车厢”，今后还要切断从药厂到医院之前不合理的利益链条，重点解决药价虚高。
■在美国，家庭医生如果服务不好，就没人选，就会失业。医保公司不为投保人着想，就没人买他的保险。这种制度下，医保是个至关重要的“看门人”。
■浙江省卫生厅副厅长马伟航把医改比作爬珠峰：你可以从北路爬，也可以从南路爬，但走得太快可能会缺氧而死，走得太慢可能被冻死。
编者按：许多报道卫生新闻的记者,都兼任着一项难以推托的社会工作——“医托儿”。亲朋好友患了病，特别是疑难病，往往会急切地请求帮助找最好的医院、最好的医生、最好的药。
这种人之常情可以理解，而病人提出“三好”要求也说明了人对于优质医疗资源的无限需求，都想最好、最快地把病根治了。而我们不得不面对的事实是：优质医疗资源非常有限。在有限资源与无限需求之间，很难找到一个让人人都满意的最优解，只有通过平衡、制约、协调、博弈寻找到那个相对满意的“次优解”。
目前，公立医院改革已步入深水区。我们可以把新一轮医改中出现的问题和困惑称之为“成长的烦恼”。正视和缓解这些烦恼，对于医改的深入推进至关重要。
11月底，中国卫生经济学会第十五次学术年会在京召开。围绕医改这个焦点话题，全国人大财经委副主任委员、卫生部原部长、中国卫生经济学会会长高强等，以及来自港澳台地区的多名医疗领域专家学者聚焦医改，分享经验，直面症结，探索治本之策。
如何洗净白大褂？
北京友谊医院是北京市医药分开的首家试点单位。医院理事长、党委书记刘建介绍，在试点开始前，李克强副总理到医院调研，大家落座后，克强同志的第一个问题就是：医生有没有灰色收入？刘建回答：有。
刘建说，从这个问题开始，座谈会在一种坦诚的氛围中进行，大家提出了很多尖锐的深层次的问题。不回避矛盾，直面难堪的现实，是解决问题的第一步。
实际上，为了解决以药养医的问题，各地都做了很多探索和实践。上海市医学科学技术情报研究所所长金春林、上海市卫生局的陈卓蕾根据卫生部卫生财务年报决算数据，对国家调控药价政策出台前后，上海公立医院年度药品加成收入进行了分析，发现了一个“V”字怪象：
2006年上海公立医院的药品加成率为29.9%，2007年降低到19.4%，加成收入随之大幅度降低；此后，药品加成率持续降低，2011年降至16%，但加成收入的走势却与之相反，呈现逐年递增的态势，2009年即恢复至2006年水平，2010年、2011年持续走高；从2006年到2011年，年度药品加成收入呈现一个先减后增的V字形，患者的药品总费用并没有下降。
金、陈二位专家提出，药品总费用是由药品价格、用药结构和用药量三个要素决定的。虽然药品加成率在降低，但加成收入却在增加，一个原因是用药总量增加，另一个原因可能是用药结构发生变化，贵重药用得多了。比如治疗消化疾病，传统、廉价的法莫替丁（约0.3元/片）用量份额大幅下降，较贵的埃索美拉唑（约12元/片）的用量大幅增加。可以看出，单纯调整药品加价率对于控制药品费用的作用并不大。
而实行医药分开，彻底切断了医院和药品之间的利益联系，能否达到控制药品费用的目的呢？北京朝阳医院执行院长陈勇表示，实行医药分开之前，医院销售药品是组织收入，现在销售药品是回收成本，用药多少、用什么药，与医院收入断了利益联系。北京友谊医院理事长刘建认为，先不论经济账怎么算，医药分开的“政治账”是合算的，医院与药品再无利益瓜葛，这是洗净白大褂的第一步。
有人认为，医院取消药品加成，仅仅是斩断了整个药品利益环节的“最后一节车厢”，今后还要切断从药厂到医院之前不合理的利益链条，重点解决药价虚高。
刘建介绍，为了斩断医生和药品之间的灰色联系，友谊医院采取了规范跨专业开药、加大处方点评力度、药品超常预警管理制度、公示和处罚违规人员等措施。
全国人大财经委副主任委员、卫生部原部长、中国卫生经济学会会长高强指出，要真正降低药品费用，需要从药品生产、流通，到药品销售、使用等多个环节统一联动，着重压缩药品流通环节不合理的利润空间；严查医药领域的商业贿赂行为；严格临床路径，规范用药等。
医院在改革过程中出现的实际问题，也应协调解决。比如，医院药品的储存、管理、运营成本只能由医院“买单”。医院如果不开设药房服务，社会药店又承担不了对病人用药指导和安全保障的职责。刘建说，友谊医院医药分开以来，药房成本210万元，目前由医院自己承担。
如果财政不能有效增加投入，这些成本只能靠医院通过医疗服务收费来支付。由此我们想到一个问题：改革“以药补医”的机制，有效减轻了群众药品费用负担，同时也减少了医院收入，而这些收入如何弥补？目前不少地方是通过提高医疗服务标准解决的，财政对医院的投入增加得并不多。这些“替代”的办法能从根本上控制医疗费用吗？能够遏制医院的创收冲动吗？是否会将“以药补医”改成“以医补医”，值得深入观察。
医改缺个“看门人”
中国医改改了几十年，目前明确的一个大原则是政府主导。政府主导的重要体现一是增加投入，二是加强监管。而政府主导也不是简单的政府买单、政府包揽。如果一切由政府来买单、包揽，有限的医疗资源被无效浪费的可能性会大大增加。
医改，需要一个“看门人”。
在西方，医疗保险的杠杆制约作用很重要。全球卫生战略行动组织（GHSi）总监、美国克林顿政府时期卫生部部长助理维克特·佐那纳（VICTOR·ZONANA）在接受健康时报记者采访时介绍，在美国，全科医生也就是家庭医生，是由保险公司给投保人推荐的。你买了一家保险公司的医保，就可以选择一位你满意的全科医生，不满意时可以更换。医生如果服务不好，就没人选，就会失业。同样道理，保险公司不为自己的投保人着想，就没人买你的保险。这种制度下，就形成了以患者为中心的制约机制，医保是至关重要的“看门人”。
在中国，虽然已经织起了全世界最大的医保网，但在深入推进新医改的进程中，医保机构的杠杆作用还没有真正发挥出来。
衢州市卫生局副局长吕美姿说，过去医保部门实行按项目付费是“先点菜后算账”，而如今为了防止医生过度治疗、患者过度消费，实行总额预付费方式，变成了“先算账后点菜”。
刘建介绍，实施新措施后，病人增加，主要是医保病人多了，他们看病的钱自付部分少，这就给医院带来一个无法回避的纠结：一方面，医保总额预付，花费封顶；另一方面，现行的医改，吸引了更多的医保患者，如果超出了预付总额，到年底医院就要自掏腰包。医院干得越多，往外掏钱的风险越大，医院能不纠结吗？
医院认为“医保包干”不合理，是典型的计划经济产物，医保部门又担心有限的费用被浪费，如何寻找两者之间的平衡点？
全国人大财经委副主任委员、卫生部原部长、中国卫生经济学会会长高强指出，要破除医疗服务和医疗保障分离，应在两个体系之间建立起规范、有效的沟通合作机制和利益协调机制，共同维护广大患者的利益。同时，应当改革医院内部的收入分配制度，完善绩效考核评估制度，既要切断医务人员个人收入与灰色利益的联系，又要鼓励多劳多得，优劳优得。
长庚医院姓什么？
三十年前的台湾，占据主导地位的是公立医院，同样存在着以药养医、医务人员收受红包的问题。而今天，台湾医疗事业成绩斐然，为世界所认可。台湾长庚医院办公室主任、台湾私立医疗院所协会秘书长吴明彦教授表示，这背后，民营医院发挥了重要的推动作用。
吴明彦介绍，“目前，台湾的民营医院占到了70%，公立医院为30%。”因为面临激烈的竞争，民营医院会狠抓管理服务，而政府压力也因为这个比例大大减轻，只需“照顾”30%，将工作重点转移到保障中低收入阶层的医疗服务上来。
开台湾民间资本投入医疗行业先河的，就是台湾长庚医院。这家台湾最大的民营连锁医院，仅用了35年便可与有100多年历史的台大医院相抗衡，市场占有率达到了10%。吴明彦向大家介绍了长庚医院的经营模式，以期为改革中的大陆提供借鉴。
35年前，长庚医院首立“拒收红包”规矩，急诊及住院免收保证金（押金）、先看诊后付费，建立了与民众的良好互动。该院最早实施医师费提成制度，“一开始也被骂”，现在已被很多中大型私立医院采用。
长庚医院的管理制度是基于“五个化”建立的：医事行政和作业规章的“标准化+合理化”、白纸黑字写清楚的“制度化”、报告事件“表单化”，还有20年前就实施的医嘱、病历电子化的“信息化”。第二个经营重点是单项成本、药品、材料的成本管理。吴明彦用一句很直白的话点出了成本管理的重要性：“我多收入了一块钱，只是毛利，除去成本，不知道收回了多少；而成本省下了一块钱，就是实打实的一块钱。”
在绩效评估方面，该院在单价制和费率制之外，还加入了基于人性考量的“负荷率”。“工作人员不可能八小时一直工作，总得喝水上厕所接电话，所以我们将8乘以0.8，只要工作时间超出了6.4个小时，就会给予奖励。”
长庚医院是王永庆家族投资建立的医院，投资人只有投钱的权力，却不能从医院拿走收益，医院盈余只能用于医院的再发展，万一亏损破产，清产核资后剩余的资产要交给政府。因此，长庚医院把自己称作“公共财”。
香港医管局都管啥？
“不会有市民因为经济原因而得不到适当的医疗照顾。”这是香港特区政府奉行的医疗政策。
香港医院管理局下属的长洲医院及舂磡角慈氏护养院行政总监曾永华说，香港在1990年成立了香港医院管理局(简称医管局)，是香港负责管理公立医院及诊所的法定机构。医管局每年提交年度计划向特区政府申请拨款，曾永华介绍，2012-2013财政年度，政府向医管局提供了超过411亿港元的拨款。
医管局主要职责是管理和发展公立医院、负责执行香港政府的公共医疗政策。医管局没有权利随意制定或更改医疗服务的费用，只能提出适当的建议，之后由政府出面组织专业人员负责落实，从而防止既当“运动员”又当“裁判员”。
中国卫生经济学会副会长、北京大学医学部吴明教授认为，就目前推进的公立医院改革来看，存在着医管局的举办权责没有完全落实到位、医管局和公立医院理事会权责重叠等问题。
公立医院治理结构改革的目的是改变目前“所有者”缺位以及政府干预医院经营管理、院长权力的使用缺乏约束的状况，建立起有效的治理机制以实现所有者（国民）的目标。公立医院的法人治理制度借鉴于公司的法人治理结构，但公司以产权为核心的分权与制衡机制具有天然的激励和约束作用。而公立医院改革，建立包括医管局理事会在内的公立医院治理结构是治理机制建立的基础，但如果不解决源头缺乏动力问题，“物理结构”的建立并不意味着能够实现分权和制衡的目标，也不意味着能最终实现所有者的目标。
吴明指出了一系列非常值得思考的问题：在一个地区有医管局的情况下是否还需要建立理事会？理事会与医管局是什么关系？如何划分其权责？现在很多医院理事会的理事长是医院书记或原医院院长担任，“穿了个马甲”是否就会改变既往优先考虑医院利益的状况？如何建立起理事的激励和约束机制，使理事会真正能够代表所有者进行决策和监督，改变既往医院出于自身利益决策的状况？
不能缺氧死也不能冻死
美国西东大学外交与国际关系学院教授、美国对外关系委员会高级研究员黄严忠接受健康时报记者专访时说：有人把中国过去的医改基本不成功归结为市场化过度，但到底是市场化过度，还是市场化畸形？值得深思。
说起近三年的中国新医改，黄严忠认为农村基本医疗覆盖率达到95%以上应该是最大的亮点，确实帮助了广大农村患者。不过，黄严忠认为，政府投入如何能让民众受益而不是单纯变成中间机构的利润，这需要建立制约机制，让其不能为；加大惩戒力度，让其不敢为；不断进行教育，让其不愿为。
清华大学客座教授、著名医学家孙立哲曾经说过，人总是要死的，但什么时候死，怎么死，却是不确定的，医疗就是这个中间过程，这也是人生最大的不确定性和最大的困惑。底线公平要有，患者为中心的机制更要有，市场化、发育完全的市场化更不能缺位。
浙江省卫生厅副厅长马伟航把医改比作爬珠峰：你可以从北路爬，也可以从南路爬，每个海拔高度都是一个阶段目标，终极目的是要成功登上顶峰。在这条路上，走得太快可能会缺氧而死，走得太慢可能被冻死……