北京培训医生会说话

北京培训医生会说话

健康时报记者 杨小明

  ▲　角色扮演是培训课的重要内容，图为两位学员一个扮演患者，一个扮演医生，要求“医生”努力跟这名“患者”通过沟通建立信任关系。张 玉供图

 ▲　《健康时报》2012-07-26第03版《医生不应该说的那些话》

绕着说　医患纠纷有时候就在医生“救与不救”的道德两难中，被激发起来。这时候医生应该绕着说，不要直接跟患者争论和讲大道理。一味地强调治疗，只会增加患者的抵抗性和怀疑性，医生应找患者相应的社会支持体系，如患者的亲属、爱人、孩子、单位领导，让他们把自己的治疗意见转达给患者。

　　明着说　要消除患者的误会，让患者信任医生，最好的方式就是“明着说”，即把患者当成自己亲人那样，站在患者的角度。太专业的词汇或懒得细说，都很容易让患者产生不信任感。“明着说不是一定要让医生面带微笑，露出八颗牙，”有时候站在亲人立场上，你为他好，患者自然就能体会自己的真诚。

　　问着说　张玉曾对医患沟通做过一项调研，最后发现，医患沟通5分钟，真正有效的沟通只有不到三十秒，原因就是医生没有开放式引导的提问，所以即使患者说了一大堆，而对于医生有用的那部分信息也很少。“让患者自己说5分钟，不如在医生引导提问下回答5分钟，得出的病史信息肯定是不一样的。”

　　挑着说　在所有由于沟通不到位导致的医患纠纷中，大部分暴力伤害事件就发生在病情告知环节。因为这个时候病人和家属感情是最脆弱的，自控能力也是最差的，一旦直接说出来，容易出现瞬间易激情况。这时需要医生“挑着说”：挑患者家属中扛大局的人先说，挑正能量的信息对患者说。



　　新闻背景：2012年12月18日，北京市医院管理局全面启动人文医学执业技能培训工作，并开展了师资班培训及院长、中层领导管理班。第一周期培训工作将在2013年内全部完成，市属医院医务人员将接受“说话”培训。



　　由行政部门主导，专门开班来教医生们如何说话，这在国内还是第一次。

　　“实际上，医疗纠纷中只有两成是同医疗技术直接相关，其余八成基本都缘于医患之间沟通不力。”北京市医管局党委副书记韦江指出。于是，如何向患者告知“病情”、怎样在危急情况下同患者沟通、如何应对“难以应付”的病人等棘手问题全被列入了讲课内容。

　　面对着150多名来自北京各大医院的书记、院长、科室主任，北京市医院管理局基础运行处处长禹震透露，北京市医院管理局把人文医学培训作为市属21家医院文化建设工作的内容之一，并将全员培训纳入到绩效考核中，加强医患沟通执业技能培训，以预防和降低医患纠纷，提升患者满意度，未来还要按照政策争取逐步成为医师定期考核内容，要是不过关，医生将不能进行执业注册。

    道德两难，绕着说

　　“谁不会说话，这还有必要开培训课么？”在第一堂课上，身为负责培训体系工作的总设计者、中国医师人文医学执业技能培训体系管理办公室常务副主任张玉在现场听到了这样的质疑。她没有反驳，而是先给学员们抛出一个问题：一个信仰伊斯兰教的患者需要输血，但由于信仰缘故，患者坚持“体内不要别人的血”，而不输血，患者随时有生命危险。一边是救死扶伤的使命，一边是患者的信仰尊重，这种情况怎么办？

　　马上，一家来自某三甲医院的医生就站起来反驳：“这种情况只有国外有，国内不会存在。”话音刚落，来自某医院一位医患办的学员说，这种情况确实有，他们医院因为宗教信仰问题，就发生过类似这样的医患纠纷。

　　张玉说，临床上，医生遭遇道德两难“救与不救”的情况非常常见，除了宗教信仰问题，比如有些未婚女患者需要切除卵巢，但考虑到生育问题，往往呼天抢地不愿手术，有时候医患纠纷就在医生道德两难中，被激发起来。

　　当出现这种道德两难的情况，医生怎么跟患者沟通？培训导师引导学员们在小组讨论中寻找答案，有学员说“我们医生的天职就是救死扶伤，当然是救命要紧。”有学员反问，那要是患者不接受反而告你呢？另一名学员又说“那就尊重患者啊，反正已经做到告知义务了。”“那医生的救死扶伤职责体现在哪？”培训导师接过话反问。课堂顿时热闹了起来。

　　等大家争论的差不多了，学员们把目光转向了培训导师，希望从这里得到答案。

　　培训导师告诉学员，这时候需要医生“绕”着说。不要直接跟患者讲大道理，一味地强调治疗，这只会增加患者的抵抗性和怀疑性，医生应该找患者相应的社会支持体系，比如患者的亲属、爱人、孩子、单位领导或者他所信仰的宗教高层人士，让他们把自己的治疗意见转达给患者，“由患者自己最亲最爱的人来劝说，这和医生直接说效果是完全不一样的。

　　医生虽然说得专业，但这时候患者需要的是感情和精神力量的化解。”张玉说，往往很多患者不接受医生的建议，但最亲最爱的人一开导，配合治疗也就容易得多，如此一来，也是对患者自主权的尊重。

    获取信任，明着说

　　患者找医生看病，信任是第一步，遗憾的是，临床中许多医生花费了很多的心血，但不懂怎么更好地跟患者建立信任关系，而这在培训课上也得到了验证。

    在培训课上，学员们还要进行一些类似角色演练的互动，一名学员扮演患者，一名学员扮演医生，按照脚本，“患者”把门诊中各类患者对医生的质疑都要用上，而“医生”则要努力跟这名患者建立信任关系。第一组学员没有获取到患者的信任，站在旁边围观的另一个学员按耐不住了，跑上去说这个很简单，他可以很好地建立起信任，5分钟后，一样是失败的结果。整个体验下来，培训班上只有个别学员达到预期效果。

　　“这个结果其实在我意料之中，” 在跟记者说起安排的这场角色扮演时，张玉告诉记者，这种所谓的“不信任”医患关系，不是因为我们医生的技术水平不高，而是在看病过程中，医生与患者的沟通不到位，往往会让患者误以为医生另有动机才产生了不信任感。

　　张玉说，要消除患者的误会，让患者信任医生，跟患者沟通时最好的方式就是“明着说”，也就是把患者当成自己的亲人那样，站在患者的角度，而不要用太专业的词汇或是懒得细说，这样都很容易让患者产生不信任感。“明着说不是一定要让医生面带微笑，露出八颗牙，”有时候站在亲人立场上，你为他好，患者自然就能体会到你的真诚。

　　张玉曾在某医院的药剂科窗口见过这样一幕，一个大爷取药时少数了一盒，就质问窗口工作人员，这名女工作人员反而一板一眼的朝这位大爷嚷“老爸，我得说您，谁愿意多吃药啊，您少吃点药，病早点好，不就是为您闺女少花点钱嘛！”边说手里帮着数。这时站在一旁的人笑说“您这闺女对您还真好！”大爷重新数了数高高兴兴的走了。同样遇到这种情况如果说“你自己对着单子站到旁边再点点去！”真诚度天壤之别，由于缺乏信任度，有可能就吵起来了。

　　“明着说，不是硬着说，而是像对待亲人那样，站在患者立场，真诚的有啥说啥”，张玉说，这是建立信任关系的关键。

    采集病史，问着说

　　去看病时，很多人都有这样的经历，自己话还没说完，医生的处方和检查单就开出来了。“门诊看病，医生和患者主要的沟通就是询问和采集病史。”这种“就诊时只问一个问题”是患者最不喜欢的方式。

　　有学员提出：“很多患者，特别是一些年纪大的，一进来就絮絮叨叨，我还没开口，他自己就说个没完，我要问的症状，他自己都说完了！”培训导师及时让那位学员思考，“那你问了他的工作吗？他的家庭情况，他最近的活动和行程，他的饮食，他的烦心事儿。”学员沉默了。

    因为现在很多人都有亚健康，有时出现的症状不一定是器质性疾病，而是心理原因和亚健康导致的，这需要医生全方位地了解病人的信息，开放性的问诊，“当然，不是说我们医务人员技术不行，而是病人太多，有时候在沟通过程中，如果没有抓住病之外的重点信息问诊，可能会错过一些对症状更加明确的诊断信息。而一旦由于病史信息采集不全，所开出的治疗方案疗效有些就易打折扣。”

　　张玉曾经对门诊过程中医患沟通做过一项调研，最后发现，医患沟通5分钟，真正有效的沟通只有不到30秒，原因就是医生没有引导的提问，所以即使患者说了一大堆，而对于医生有用的那部分信息也很少。“让患者自己说5分钟，不如在医生引导提问下回答5分钟，得出的病史信息肯定是不一样的。”培训学员体会到，采集病史的沟通技能就是“问着说”，即用开放式的提问来引导患者，边问边说。如此一来，不仅在短时间内采集到丰富有效的病史信息，更加明晰患者的病情，找到症状背后的真正原因，而且让患者感觉到被尊重，而这也恰恰是避免患者投诉甚至不满的一个沟通方法。

    治疗方案，全面说

　　当采集完病史，接下来就是给出治疗方案或检查方案了。有这样一个案例：患者家属领来了一位糖尿病患者，这名糖尿病患者很难接受医生的治疗方案，让现场扮演医生的学员试图劝说。一名内分泌科学员第一个去试了，把培训导师此前课上教给的说话技能全用上，虽然沟通气氛很好，不过一给出治疗方案和医嘱，这名患者就有很多疑问和抱怨。旁边围观的学员看着都替她着急。

　　在劝说这名患者的时候，“上阵”的医生都只给了一种治疗方案，而且对于治疗方案的各方面说得不够细，不够全。张玉告诉记者，给出治疗方案环节是患者疑问最多的时候，“为什么要这么治”，“这样治有什么好处”，“需要治多久”，患者有一堆问题，此外经济承受能力，痛楚程度都是患者关心的。而医生就是检查单或药单一开，就拿给患者，不注重沟通，患者对于自己的治疗方案没有选择余地，这也是临床上许多医生常忽略的问题。对此，有学员表达了自己的意见，“我们是真诚给患者正确的治疗就是目的，患者只要配合治疗就行！”

　　“正因为有这种以病而不是以病人为中心的思想，患者就会感觉不到选择权被尊重，往往就很容易引发纠纷，”本课程的目标就是提示临床医生们，除了急病重病，医生应多提供几种治疗方案，尤其是慢性病，把每种治疗方案的风险、预后都全面地告诉患者，让患者自己挑选。如此一来，不仅患者自主权得到体现和尊重，而且更有利于患者治疗的依从性，“因为是他自己挑选的，他知道自己挑这种治疗方案的利弊。”

    现在有很多患者看一种病，要跑好几家医院，有时候发现自己的治疗方案跟前面几家医院医生的治疗方案不一样的时候，就很容易起冲突。对此，张玉说，之所以发生这种情况，原因就在于医生给患者治疗方案时的沟通工作没有做到位。除了急重症，很多疾病不只一种治疗方案的，可以保守治疗，也可以强化治疗，而且每种治疗方案的经济花费不一样，如果只给一种治疗方案，患者对比发现不同当然就有疑问了。

告知病情，挑着说

　　病人的病理结果如果不好，怎么告诉患者？在上这堂主题培训课时，记者注意到一个细节，底下的学员出奇的安静，再也没有之前几堂课上那样的辩驳声。“因为这个问题，很多医生都会遇到，尤其是肿瘤科和外科大夫，”张玉说：对于患者而言，这个问题非常敏感，对于医生而言，病情告知需要同理心和充分的准备工作。曾经有位刚参加工作不久的实习医生，就因为直接告诉患者可能是肺癌，而当场被患者的儿子扇了一耳光。

　　张玉说，在所有由于沟通不力导致的医患纠纷中，大部分暴力伤害事件就发生在病情告知环节。因为这个时候病人和家属感情是最脆弱的，自控能力也是最差的，一旦提前心理准备不足直接说出来，容易使患者出现瞬间易激情况。这时需要医生“挑着说”：挑患者家属中扛大局的人先说，挑正能量的信息对患者说。

　　挑患者家属中扛大局的人先说，就是首先告知患者家属中能扛大局的人，因为在中国，一个家庭的扛大局的人往往在家庭成员中最有威信，如果这个人正好是患者本人，那不妨先委婉地告诉她最爱的人，如子女和父母。

　　在挑着说之前，医生还要做好准备工作，如一定要分析病人的病情发展到哪个层次了，为后面传达正能量信息作准备，预期患者和家属听后的反应，决定好是由主治医生自己说还是科主任等去说适合，这样给患者以尊重感，再就是分析该患者前来陪同就诊的家属中，确定谁是扛大局的亲属。

　　在告知病情时候，医生不能说完就走，这时候要安慰家属，比如“这个诊断结果我们也是非常慎重的，我们也很难过。”然后挑一些正能量、对患者最有利的信息说出来给以鼓励，比如虽然是癌症晚期，但还有10%的治愈率，只要配合治疗，还可以无限期延续生命。要把这些正能量传达给患者，而不是丢下一句“你们看怎么办”、“无能为力”、“好好过剩下的日子”等负面情绪的话，这只会激怒患者和家属。

※记者手记：

愿沟通润滑医患关系

　　课程结束后，一个学员告诉张玉，这么多沟通细节，他行医二十多年都没注意到，临床技术一直在不断学习，但从没有人给他们上过这样的课，“这种课程太需要了，要是当年我知道这些，我的那个病人的安慰就不一样了。”这名学员感慨。

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