脑卒中防治新说法

■一提中风，很多人第一反应就是脑出血，其实缺血性脑卒中才是最主要的中风类型。出血性卒中主要和高血压相关，而缺血性卒中不仅与高血压有关，与血脂异常也关系密切。

　　■短暂性脑缺血发作是卒中防治的最后一道关口，中国大概有1400万个此类病患者。如果控制了这部分人，中国脑卒中每年理论上可以减少200万。

　　■有不少患者，特别是在北方喜欢每年换季时定期输液“冲血管”防血栓。专家认为，到现在为止全世界没有一款输液药可以预防脑血管病，唯一能治脑血管病的是溶栓药。

　　■脑卒中病人的有效救治就是溶栓。北京宣武医院通过十年摸索，建立了急诊溶栓病房，24小时医生等病人，床位等病人，只用于急诊溶栓救治，48小时后病人要转到其他病房，确保病人得到及时的救治。



受访专家：

　　王陇德，全国人大教科文卫委员会副主任委员、中国工程院院士

　　王拥军，北京天坛医院副院长、神经内科主任医师

　　吉训明，北京宣武医院副院长、神经外科主任医师

　　崔丽英，北京协和医院神经科主任医师

　　孟　然，北京宣武医院神经内科主任医师



　　脑卒中是个老话题，尽管反复提，我国每年还是有两三百万人在它身上栽了跟头。

　　由国家脑卒中筛查与防治工程委员会主办的“2013中国脑卒中大会暨第三届全国心脑血管病论坛”5月2~5日在北京召开。看看这个老话题，今年又有什么新说法。

新变化——脑卒中的高危因素变了

　　以前一提到中风，不少人的第一反应就是脑出血，因为许多中风患者都患的是出血性脑卒中，但是现在提中风，需要更多关注的，恐怕就是缺血性脑卒中了。

　　全国人大教科文卫委员会副主任委员、中国工程院院士王陇德在大会上介绍了最新的统计数据。根据2012年对全国6个省86万人口进行的分析数据估算，目前全国有脑卒中患者1036万人，40岁以上人口脑卒中患病率为1.82%，其中40岁以上人口缺血性脑卒中标化发病率达到230/10万人，约占全部脑卒中发病人口的70%~80%。

　　出血性卒中主要和高血压相关，而缺血性卒中不仅和高血压关系密切，与血脂异常也有关。可能很多人不了解“高密度脂蛋白低（低HDL）”是什么意思，王陇德院士解释，高密度脂蛋白是把胆固醇带到肝脏里去降解的，而低密度脂蛋白是把胆固醇带到血管壁上去沉积的，所以高密度脂蛋白应该是越高越好。

    数据显示，从脑卒中的伴随危险因素来看，高血压是第一位危险因素，排除了吸烟因素后，排在第二位的便是高密度脂蛋白低。“分析原因，可能是因为中国人运动太少。”王陇德院士感慨，“像发达国家基本上经常参加运动锻炼的人能达到50%~60%，我们国家的人们只有10%左右，大部分人是不运动的。”

　　而应对高密度脂蛋白低的一个主要的干预方式就是增加活动，“我们现在日常生活的运动越来越少，以前上班还走路骑车，现在开车坐车，以前进办公楼得爬楼梯，现在坐电梯了。所以应该呼吁老百姓积极运动起来。如果我们能像发达国家中50%~60%的人都有足够运动的话，运动缺乏这个脑卒中危险因素就可以得到有效控制。”王陇德建议。

新进展——治疗轻型卒中有了突破口

　　今年2月份在夏威夷举行的国际卒中大会上，来自北京天坛医院的《氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效》研究，被美国卒中协会评为今年重大进展。这个研究最重要的成果是，就降低后续卒中的风险而言，短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型卒中后，立即应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗（以下简称双抗治疗），比单用阿司匹林能多降低32%的卒中复发几率，并且未显著升高大出血并发症的风险。

　　在以往的研究中，“双抗比单抗强”是一个共识，但双抗有一个不良反应，就是患者服用后会有出血的风险。在出血风险和疗效之间有一个平衡点，这个平衡点全世界都想找，但是一直找不到。“该研究的最大贡献就是找到这个点，让用药更安全，疗效也更强。这个关键点被突破后，就为全世界其他抗血小板的研究打开了突破口。”北京天坛医院副院长王拥军说。

　　短暂性脑缺血发作是卒中防治的最后一道关口。它是由于脑部不同部位缺血，而表现为眼前一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点、眼前有阴影摇晃，光线减少或一侧面部或肢体出现无力、麻木，有时也会表现出眩晕、头晕、偏头痛、跌倒发作、共济失调、复视、偏盲或双侧视力丧失等症状。而短暂性脑缺血发作的一过性使得这些症状在一个小时左右就会消失，常常被忽视。

　　王拥军介绍说，目前我国短暂性脑缺血发作患者的诊断率极低，被诊断出的短暂性脑缺血发作患者仅占心脑血管人群的0.24%~0.25%，这个数字比美国低10倍；诊断后的病人处理率也不容乐观，在我国住院的所有脑疾病病人中，该病的比例只有6%，而欧美的比例基本上是25%左右；因为诊断率和处理率低，直接造成了我国该病知晓率与美国相比差七八倍。

    造成短暂性脑缺血“三低”情况的原因有健康教育的问题，但主要还是在于救治标准。因为它自身的一过性，很多医生不会把此类病人收治进医院，而主要收治其他病情很重的患者，但在美国，对该病患者是有强行住院标准的。

　　“该类病人治疗与不治疗差别很大，作为卒中最后一个关口，按照美国目前的发病率千分之一点一估计，中国大概有1400万个此类病患者，如果控制了这部分人，中国脑卒中每年理论上可以减少200万。”

新现象——中国“输液文化”太害人

　　面对着浩浩荡荡的输液大军，“十一五”期间王拥军和他的团队用了2万2千人作为样本做了一个研究，结果表明，在急性期输液越多的患者，残疾率反而越高，因为没有时间锻炼。

　　“有人认为卒中防控可以突击，比如在北方特别流行的每年定期输液的方式，认为通过这样的突击方式‘冲血管’可以防止卒中，其实这样可能会使卒中的预防工作进入死胡同。”王拥军说，从上学的时候老师就说，能口服不肌注，能肌注不静点，这是一个基本的原则。道理非常简单，但在正面宣传的时候，王拥军却碰到意想不到的困难。

　　王拥军分析道，造成这个问题的原因很复杂，好像不输液就不治病，尤其是当儿女的，不给老人家输液，回来就说你不孝顺，认为你舍不得花钱。但实际上，到现在为止，全世界没有一款输液药可以预防脑血管病，输液药唯一能治脑血管病的就是溶栓药，除了溶栓药，指南里没有推荐另外的输液药可以明确起到治疗和二级预防作用。“对于这个说法，我可以负责。”

　　健康时报近期刊登的《输液就是一次小手术》（详见1019期健康时报2版）中，也提到了输液的危险性。专家提醒，输液在医学上属于侵入性操作，因为需要刺破血管并往血管里输入并不属于血管里的东西。因此，静脉输液是公认的最危险的给药方式。此条微博经@人民日报、@央视新闻等微博转发后，累计转发量超过2.7万多次，足以说明时下大家对这个问题的关注。

新模式——溶栓治疗绿色通道升级

　　溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内，动脉溶栓可以适当延长）。而我国目前的现状是，因为救治意识不够、交通拥堵或绿色通道不健全等原因，绝大多数患者发病后不能在溶栓时间窗内及时得到治疗，时间窗内治疗的患者不足5%。

    北京宣武医院副院长吉训明介绍，宣武医院通过十年的摸索，建立了一个真正的绿色通道——急诊溶栓病房，包括由神经内科、神经外科、神经影像、超声、检验、护理等多学科人员组成的急诊溶栓医护救治团队和急诊溶栓专用病床，24小时等侯患者。患者到医院后，签订知情协议，即开始急诊溶栓救治，最大限度缩短了来医院后的时间延迟。48~72小时患者病情平稳后就转去普通病房，从而确保溶栓专用病床运营顺畅，所有后续来院患者都能得到及时救治。

　　北京宣武医院神经内科主任医师孟然教授是该病房的负责人，归国前她一直在美国麻省总医院Stroke Service Center做急诊溶栓等工作。她介绍，其实从技术和硬件系统上看，中美差距并不大，但在管理模式上有相当的差距，比如说，在麻省总医院，Stroke Service Center会把中风的相关知识做成各种模式的媒体文件，适合不同层次的人群，反复宣传，保证健康教育的全面覆盖，提高居民的脑卒中防控意识。

　　吉训明教授透露，北京宣武医院的脑卒中中心将建立从预防、远程救治到院前救治，再到院内急救的脑卒中一站式服务体系，把我国的脑卒中防控工作做得更好。

　　此外老年卒中更应重视溶栓也成为与会专家的共识。老年人中风后，一提到溶栓治疗，医生和家属都很顾虑，就是怕治疗后老人会有出血风险。北京协和医院神经科主任医师崔丽英教授说，卒中死亡率和致残率最高的年龄段在75岁以上，没有得到高质量的治疗是其中的重要原因之一。

　　崔丽英介绍，已有研究提示，溶栓后出血并不随年龄而增加，老年人仍可从溶栓中获益。另外接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者预后显著改善，80岁以上患者接受溶栓治疗可降低1个月后死亡风险。尽管高龄患者预后差，但与不溶栓的患者相比，溶栓治疗仍能改进预后。不过她提醒，针对具体老龄患者还是要实行个体化治疗。

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